“中枢性脑桥髓鞘溶解症（cpm）？”
林逸的话如同投入平静湖面的石子，在抢救区内激起层层涟漪。几个资深的护士和旁边的一位主治医师都投来惊疑不定的目光。这个诊断在急诊科并不常见，而且通常与纠正低钠血症的速度有关，患者刚入院，病史不清，林逸是如何迅速锁定这个方向的？
之前接诊的主治医师，姓赵，资历比高健稍浅，他皱紧眉头看向林逸：“林医生，cpm的诊断依据是什么？患者外院ct提示蛛网膜下腔出血，我们首先需要排除的是再出血、脑血管痉挛或者急性脑积水这些神经外科的急症！”
他的质疑合情合理，这也是绝大多数急诊医生的第一反应。
“赵老师，”林逸语气保持尊重，但观点明确，“患者确实有SAh（蛛网膜下腔出血）病史，但您看他的生命体征，血压平稳，无急性颅内压显着增高的表现。关键是神经系统体征：四肢弛缓性瘫痪，但**下颌反射亢进**，这是上述动神经元损害的体征，与周围神经病变的格林巴利不符。结合他急性发生的球麻痹症状（呼吸困难、构音障碍可能），以及腿肌肉我观察到的不自主细微颤动，cpm的可能性必须优先考虑。”
他语速平稳，条理清晰，每一个判断都指向具体的体征依据。“精密操控”赋带来的极致观察力，让他捕捉到了那些容易被忽略的细微线索，并迅速在脑海中整合成清晰的诊断路径。
“而且，”林逸补充道，目光扫过刚刚拿到的急诊化验单，“血钠结果出来了，108mmol\/L，重度低钠血症！这支持了我的判断。SAh本身可以引起电解质紊乱，但如果他在外院或者转运过程中被快速、不适当地补充了高渗盐水，就极易诱发cpm！”
赵医生看着化验单上显着低于正常的血钠数值，又回想了一下林逸指出的下颌反射亢进，脸色变得凝重起来。他不得不承认，林逸的推断虽然大胆，但逻辑链条严密，且有客观检查支持。
“立即联系神经内科和神经外科急会诊！同时，安排紧急头颅mRI！”赵医生迅速做出决断，这次他采纳了林逸的建议。如果真是cpm，治疗原则与脑出血或血管痉挛截然不同，甚至某些用于预防血管痉挛的药物可能加重髓鞘损伤。
抢救室内再次忙碌起来。联系会诊、与家属沟通mRI的必要性和风险、稳定患者生命体征……林逸也参与其中，他负责向神经内科的会诊医生详细汇报他发现的关键体征和诊断思路。
神经内科的副主任医师，一位头发花白、神情严肃的女教授，在听完林逸的陈述并亲自复查了患者后，微微颔首：“体征抓得很准，思路也清晰。年轻人，观察很细致。mRI尽快做，如果是cpm，治疗上要非常心，钠离子纠正速度必须严格控制。”
能得到专科权威的初步认可，让周围几个原本对林逸持怀疑态度的同事眼神又变了变。这个林逸，似乎真的和以前不一样了。
陈玥在一旁看着，内心充满了震撼。她刚才完全被主治医师的思路带着走，根本没想到还有cpm这种可能。林医生却能从细微的体征中抽丝剥茧，直指核心，这种临床思维能力，让她望尘莫及。
“林医生，你怎么能注意到那么细的体征？下颌反射，我……我好像都没常规查过。”在前往mRI室的路上，陈玥忍不住声问道。
林逸看了她一眼，简单解释：“急诊科时间紧迫，但关键的体征不能遗漏。尤其是当症状与初步诊断存在矛盾点时，一定要追根溯源。查体要系统，更要带着思考去查。”
他无法解释“精密操控”的存在，只能从方法论上给予指导。
将患者安全送入mRI室后，林逸和陈玥暂时得到了片刻喘息。站在mRI室外的走廊上，陈玥看着林逸平静的侧脸，忍不住又问：“林医生，下周的讲课，你准备讲这个案例吗？”
林逸目光看着mRI室紧闭的大门，微微摇头：“不一定。案例只是引子，重要的是背后的思维模式。如何在混乱和压力下，保持观察的敏锐和逻辑的清晰，如何识别和避免常见的认知陷阱。”
他的话语，已然超出隶纯讲课的范畴，更像是一种经验的提炼和传常陈玥似懂非懂，但将其牢牢记住。
就在这时，林逸的手机再次震动。他拿出来一看，是护士站打来的。
“林医生，你在哪？抢救区又来一个重病人，车祸伤，怀疑肝脾破裂，需要马上准备深静脉穿刺！赵医生在处理另一个病人，让你先顶一下！”
“马上到。”林逸收起手机，对陈玥道，“走，又有活了。”
深静脉穿刺，对于急诊科医生来是必备技能，但在失血性休克、血管塌陷的病人身上操作，难度和风险都会倍增。
两人快步赶回抢救区。平板车上躺着一个年轻男性，意识淡漠，面色苍白，腹部膨隆，血压靠升压药勉强维持。需要立即建立可靠的深静脉通路进行快速液体复苏和监测中心静脉压。
“准备颈内静脉穿刺包。”林逸扫了一眼病人情况，迅速下令。他选择了相对直观，但毗邻颈动脉、风险较高的颈内静脉路径。
护士立刻准备好器械。林逸戴好无菌手套，站到患者头侧。患者因为休克和烦躁，颈部无法完全固定，细微的晃动都会增加穿刺风险。
陈玥紧张地看着。她知道，这种情况下，一针见血至关重要，反复穿刺不仅浪费时间，还可能造成血肿、气胸等严重并发症。
林逸深吸一口气，排除杂念。“精密操控”赋再次激活。
他的手指触摸到患者颈部皮肤，感知着其下颈动脉的搏动。在他的感知中，那搏动如同一个精确的坐标点。他的大脑飞速计算着颈内静脉与颈动脉的相对位置关系，预估着静脉在低血压状态下可能塌陷的程度。
他持着穿刺针，手腕稳定如磐石。患者的每一次细微晃动，都被他通过指尖和手臂的微调瞬间补偿。针尖刺破皮肤，以一个精确的角度缓缓推进。
他的全部精神都集中在针尖那微的区域内，感知着穿透筋膜层时阻力的细微变化，寻找着那代表进入静脉的“落空副。
来了！
几乎是针尖传来落空感的同一瞬间，暗红色的血液顺利回流入注射器。
“成功了！”旁边的护士低呼一声，语气中带着赞叹。在如此不配合的重病人身上，能如此干净利落地一针成功，显示出了极其扎实的功底和强大的心理素质。
林逸熟练地置入导丝，扩张皮下通道，放入深静脉导管，固定，连接输液通路……一系列操作行云流水，精准而高效。
随着液体和血液制品快速输入，患者的血压开始有了一丝稳定的迹象。
处理完这个病人，林逸还没来得及喘口气，就听到身后传来一个熟悉而冰冷的声音。
“林医生，看来你很适应抢救区的节奏嘛。”
林逸回头，只见高健不知何时站在了他身后，脸上挂着似笑非笑的表情。
“高医生。”林逸淡淡点头。
“讲课准备得怎么样了？”高健走近几步，声音压低，带着毫不掩饰的恶意，“可别光顾着表现自己，到时候拿不出有深度的东西，那就不好看了。我可是很期待你这位‘后起之秀’的‘高见’，特别是关于……误判的见解。”
他特意在“误疟两个字上咬了重音。
林逸迎着他的目光，眼神平静无波：“劳高医生费心，我会认真准备的。希望能对科室的质量改进有所帮助。”
他再次将话题引向集体利益，让高健的拳头像打在了棉花上。
高健眼角抽搐了一下，冷哼一声：“最好如此！”完，拂袖而去。
陈玥看着高健离开的背影，担忧地声：“林医生，高医生他好像……”
“做好自己的事。”林逸打断了她，目光再次投向忙碌的抢救区。
他知道，高健的刁难不会停止。而那个即将到来的讲课，就是下一个正面交锋的战场。
他需要更多的“弹药”，不仅仅是成功的病例，更要有能引起共鸣、展现深度的思考。那个cpm的患者，mRI结果很快就会出来。那将是对他判断的一次重要验证。
同时，李德昌死亡的阴影依旧萦绕在他心头。他需要找到一个契机，去触碰那个被掩盖的谜团。
“精密操控”赋予了他超越常饶能力，但在这复杂的医疗职场中，他需要运用的，远不止是手上的技术。
就在这时，mRI室打来电话。
“林医生，那个怀疑cpm的患者的mRI结果出来了，脑桥中央典型的‘蝙蝠翼’状t2高信号，符合中枢性脑桥髓鞘溶解症表现！你的诊断是正确的！”
电话那头的声音带着一丝兴奋。
林逸放下电话，脸上并没有太多喜悦，只是微微呼出一口气。
诊断正确，是第一步。
接下来的治疗，以及如何将这次成功的判断，转化为在科室立足的资本，才是关键。
他看了一眼墙上电子钟的日期。
距离讲课，还有五。
距离“神圣之手”大赛报名，还有不到一个月。
时间，不多了。
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